医疗保险政策解读

医保资讯     2015-08-06 16:14:46

 

医保患者门诊就医流程

 

                                             

温馨提示:  

自费结算患者,挂号时在护士站挂自费号,直接到执行科室缴费取药、化验、检查、治疗。                

 

建档证件:身份证、医保卡、电子医保凭证、健康码、就诊卡

 

职工门诊统筹就医指南

一、山东省妇幼保健院省、市医保定点医疗机构,可享受门诊统筹报销。

二、就诊前请持建档相关证件,到收费处确认医保身份,关联医保类型,到各科室挂号就诊。

三、省职工门诊统筹起付线1500元,市职工门诊统筹起付线1200元,统筹费用超过起付线后按系统内规定报销。每个自然年度省、市职工医保均可定4家定点医疗机构,专科医院不受限,省妇幼保健院为专科医院,不占4家定点医疗机构的数量,

四、医师开具处方时本着合理治疗、合理检查 、合理用药,减少医疗资源浪费,同时方便患者的原则,门诊处方一般不超过7日用量;急诊处方及注射针剂一般不超过3日用量;对于高血压、糖尿病、冠心病等需要长期服药的慢性病,处方量可延长至两周用量,疫情期间慢性病患者处方量可按规定延长,医师在处方上注明;中医推拿、各种灸疗、理疗等治疗,一次处方不得超过5次。禁止近期连续取相同药物。

五、年老体弱需要别人代取药的,需查验患者和代取药者双方的身份证、社保卡等相关证明信息,禁止医保卡借与他人使用。

六、非医保类的项目:1、服务项目 2、各类美容 3、健康查体及健康咨询 4、出境体检 5、婚前检查及孕期检查 6、不孕不育 、取环及放环 7、种牙、镶牙及牙冠 8、近视眼矫形术 9、交通事故 、吸毒 、斗殴、自残等。

七、医保卡在医院使用无需密码,请妥善保管,避免丢失。一旦丢失,尽快挂失、补办。

 

 

 

 

 

 

 

门诊大病慢病就医指南

一、门诊大病慢病申请流程:

1 省医保门诊大病申请流程:在我院确诊的门诊大病患者持确诊的门诊或住院病历、医保卡、《省直医疗保险门诊大病资格备案确认表》一式两份至我院医保办办理门诊大病申请。对应病种一个自然年度可定两家定点医疗机构,一家综合医疗机构,一家中医或专科医院。

省医保门诊大病种类:恶性肿瘤放化疗及相关治疗、尿毒症患者透析治疗、器官移植后抗排异治疗、精神病、黄斑病变、多发性硬化症。

2、市职工医保门诊慢病申请流程:在我院确诊的市职工医保患者持确诊的病历、医保卡、《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式两份至医保办盖章后到门慢鉴定中心申请。对应病种一个自然年度只能定一家定点医疗机构,一年内可变更一次。

注:由2名副主任医师以上(含副主任医师)专家在《申请确认表》“鉴定专家意见栏”出具鉴定意见并署名,注明疾病诊断。

市居民门诊慢病申请流程:在我院确诊的患者持确诊的病历、医保卡、《济南市居民基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式两份,至参保街道办人设中心办理申请手续。对应病种一个自然年度只能定一家定点医疗机构,一年内可变更一次。

可定我院的门诊慢病病种有妇科及乳甲外科肿瘤等。

3、异地门慢患者:在参保地申请门诊慢病。

二、门诊大病慢病患者就医流程:

1、门诊大病慢病患者须持门诊病历和医保卡到门诊慢病定点医疗机构就医,方可享受门诊慢病待遇。就诊前到自助机建档,再到门诊收费窗口关联门诊慢病身份。

2、首诊医生确认就诊患者疾病种类,确属规定的门诊大病慢病病种的,必须在病历本上记载病史、处理意见等医疗文书内容,开具处方、检查单,并在HIS系统中“诊断”栏注明大病门慢疾病名称。

3、医保审核:门诊大病慢病患者身份、病历、病种,以及处方药量等内容,依据医保相关规定进行审核,符合门诊大病慢病规定的在“指引单”上注明“大病”“门慢”;不符合规定,重新开具指引单后审核结算。医保审核通过后,收费处方可按门诊大病慢病病种进行结算。

4、门诊大病慢病医疗费用支付范围,仅限于与门诊大病慢病治疗、检查相关的药品、化验检查等费用。

门诊大病慢病范围外药品、检查治疗项目符合政策的按门诊统筹报销,首诊医生履行告知义务,并记载于病历中。

5、门诊大病慢病处方原则上控制在两周用药量。

6、省、市职工医保门诊大病慢性病不设起付线,市居民医保门诊慢性病的起付标准为 200 元,报销比例同住院。

7、异地门慢患者:省内异地门诊慢特病就医可以直接联网统筹结算。就医前请到门诊收费窗口关联“省内异地”身份,再到护士站挂号就医,就医后到医保窗口审核,最后到门诊收费窗口缴费。

、我院为苯丙酮尿酸症定点救助医院,救助资格认定流程的申请同“门诊慢病”;因预防接种异常反应导致残疾的 0-6 周岁(含 6 周岁)参保儿童,以及患有听力语言残疾、脑瘫、智力残疾、孤独症、肢残、低视力的 0-17 周岁(含 17 周岁)参保儿童,经二级以上公立定点医疗机构诊断证明符合康复治疗条件的,将其在定点康复医疗机构发生的符合条件的康复项目和医疗费用纳入居民医保支付范围,参照门诊慢性病管理。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医保患者住院审核结算流程

 

      

    省、市医保患者住院须知

 

1、参保人因病情需要住院治疗的,持由经治医生开具的住院票、身份证到相关楼层护士站办理住院手续,持医保卡(电子医保凭证)至住院部关联医保身份。

2、住院期间请携带好医保卡等身份证明,以便核实身份。

3、住院后要积极配合医生进行治疗,对医保范围外用药及时签署《自费协议》。

4、医保患者出院结算时请持医保卡(电子医保凭证)、出院通知书、出院记录至医保窗口进行医保审核,医保审核后,住院部办理结算报销手续。

5、新生儿没有名字,住院时登记为“某某之子(女)”出院时全额缴费不结账。落户后,到户口所在地或居住地的社保中心参保,保费生效后持新生儿科填写《在院患者基本信息补充(修改)更名申请》,至住院部修改为参保新生儿的姓名,关联医保身份,医保窗口审核费用,住院部结算报销

6、出院带药:限口服药品3-7天用量

7、以下情况不予按医保结算:

酗酒、自杀自残、吸毒、打架致伤,交通事故等由第三方支付医疗费用。

 

 

 

  

 

 

 

 

温馨提示——新生儿落地参保须知

新生儿科患儿的父母朋友们请注意:

根据新生儿落地参保原则,请按以下流程为您住院的宝宝办理居民医疗保险,出院结算方可以宝宝的个人医保身份享受医保报销:

1、办理住院时注意:

(1)    宝宝可以“xxx之子或之女”办理住院;

(2)    住院时已取好名字(须:落户口用名),可以宝宝名字办理;

2、当您在拿到《新生儿出生证明》后:

(1)    办理宝宝落户手续;

(2)    请及时到户口所在地或居住地人社中心缴纳含住院当年医疗保险费,新生儿自出生之日起6个月内参保缴费的(且生效),自出生之日起享受居民医保待遇;超过6个月参保缴费的,自缴费次月起享受居民医保待遇。

3、保费生效后,先到新生儿科填写《在院患者基本信息补充(修改)更名申请》,再到住院部修改为宝宝参保的名字,关联“居民医保”身份,按正常程序办理医保审核、结算报销手续。

4、户口在非济南地区的,请到当地办理落户和参保手续(符合济南参保条件的也可在济南参保)。省内异地可直接联网报销结算;跨省异地按当地规定办理医保就医备案手续,以便出院时联网结算或自费结算回当地医保报销。

 

 

 

 

 

 

 

温馨提示--异地参保人须知

一、门诊就医(包括职工、居民医保患者):

1、省内异地门诊、门诊慢特病就医可以直接联网统筹结算。就医前请到门诊结算窗口关联“省内异地”身份,再到护士站挂号就医(门诊慢特病就医后到医保窗口审核),最后到门诊结算窗口缴费。

2、跨省异地门诊就医,需患者提前办理备案,备案成功后可直接联网统筹结算。就医前请到门诊结算窗口关联“跨省异地”身份,再到护士站挂号就医,最后到门诊结算窗口缴费。

二、住院就医(包括职工、居民医保患者):

1、“跨省异地”,请在当地医保部门(市、县区、乡镇)提出申请,经其同意转诊备案就医。

2、省内异地可直接联网结算。

异地定点编码:3701001013580

跨省异地患者入院时已办理完异地就医备案手续的,请持医保卡、身份证联网登记,出院时在我院即时结算报销住院医疗费用。入院时未及时办理异地就医备案手续的,入院后及时联系参保地办理异地就医备案,备案后至一楼住院部办理联网登记。

出院时未办理完备案手续的,按属地管理,出院自费结算,请带好病历、发票、费用清单、住院证明等到参保地审核报销。