省、市职工门诊统筹就医指南

山东省妇幼保健院是省、市职工医保定点医疗机构，职工医保参保人在普通门诊统筹定点医疗机构就诊不受定点数量限制，定点医疗机构间起付标准合并计算。职工基本医疗保险门诊待遇包括普通门诊统筹和门诊慢特病两类。

                                              普通门诊统筹待遇

一个自然年度内省、市职工起付线均为800元，统筹费用超过起付线后按规定报销。

一、就诊前，先去自助机或收费处建档、充值；收费处或门诊各科护士站根据就诊专业科室和人卡信息，确认患者医保身份，关联医保类型。

二、挂号时，须出示建档相关证件，护士站核验医保患者信息

确认本科室是否可使用医保，根据医保类型挂号。（除生殖、计生、健康查体、整形美容、营养 ）其余专业科室符合医保政策就医统筹报销。

三、结算时，合规费用患者可在诊间直接结算或持指引单至收费

处结算后，执行科室取药、检查、治疗等。门规及大额费用患者持病历、社保卡、电子医保凭证一楼医保窗口审核，门诊结算窗口缴费。

四、医师开具处方本着“合理治疗、合理检查 、合理用药，减少医疗资源浪费，同时方便患者”的原则，按《处方管理办法》执行。

五、年老体弱需要别人代取药的，需查验患者和代取药者双方的身份证、电子医保凭证、社保卡等相关证明信息并登记备案。

六、非医保类的项目：1、服务项目 2、各类美容 3、健康查体及健康咨询 4、出境体检 5、婚前检查及孕期检查 6、不孕不育 、取环及放环 7、种牙、镶牙及牙冠 8、近视眼矫形术 9、交通事故 、吸毒 、斗殴、自残等。

七、医保卡在医院使用无需密码，请妥善保管，避免丢失。一旦丢失，尽快挂失、补办。

                                           异地就医待遇

职工医保参保人在省内其他地市普通门诊就医的，无需办理异地备案手续，就医费用直接联网报销，起付线和报销比例按参保地政策执行；跨省异地就医的，需办理异地就医备案，长期异地居住备案人员在备案地普通门诊就医，报销标准与参保地政策一致，临时外出就医备案人员报销比例降低10个百分点。

                            门诊大病慢病就医指南

职工、居民执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》和《门诊药品单独支付病种目录》。在一个医疗年度内，我市职工医保参保人发生的统筹金支付范围内门诊慢特病与住院医疗费用可累计。

一、门诊大病慢病申请流程：

1、 省医保门诊大病申请流程：在我院确诊的门诊大病患者，持确诊的门诊或住院病历、电子医保凭证或社保卡、《省直医疗保险门诊大病资格备案确认表》至我院B楼一楼医保服务站申请办理。

省医保门诊大病种类：恶性肿瘤放化疗及相关治疗、尿毒症患者透析治疗、器官移植后抗排异治疗、精神病、黄斑病变、多发性硬化症。

2、济南市职工、居民医保门诊慢病申请流程：在我院确诊的市职工医保患者持确诊的病历、电子医保凭证或社保卡、《济南市基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》至B楼一楼医保服务站申请办理。

注：由2名副主任医师以上（含副主任医师）专家在《申请确认表》“鉴定专家意见栏”出具鉴定意见并署名，注明疾病诊断。目前可定我院的门诊慢病病种有妇科及乳甲外科恶性肿瘤。

3、异地门慢患者：在参保地申请门诊慢病。

二、门诊大病慢病患者就医流程：

1、门诊大病慢病患者须持门诊病历和电子医保凭证或社保卡到门诊慢病定点医疗机构就医，方可享受门诊慢病待遇。就诊前到自助机建档，再到门诊收费窗口关联门诊慢病身份。

2、首诊医生确认就诊患者疾病种类，确属规定的门诊大病慢病病种的，须在门诊病历上记载病史、处理意见等医疗文书内容，开具处方、检查单，并在HIS系统中“诊断”栏注明大病门慢疾病名称。

3、医保审核：门诊大病慢病患者身份、病历、病种，以及处方药量等内容，依据医保相关规定进行审核，符合门诊大病慢病规定的在“指引单”上注明“大病”“门慢”；不符合规定，重新开具处方后审核结算。医保审核通过后，收费处方可按门诊大病慢病病种进行结算。

4、门诊大病慢病医疗费用支付范围，仅限于与门诊大病慢病治疗、检查相关的药品、化验检查等费用。门诊大病慢病范围外药品、检查治疗项目符合政策的按门诊统筹报销，首诊医生履行告知义务，并记载于病历中。

5、门诊大病慢病处方量应符合《山东省长期处方管理实施细则》的规定。

6、省、市职工医保门诊大病、慢病（Ⅰ类病种无起付线）不设起付线，市居民医保门诊慢性病的起付标准为 200 元，报销比例同住院。

7、异地门慢患者：

省内异地门诊慢特病就医可以直接联网统筹结算。跨省异地门诊慢特病就医需联系参保地备案，完成备案后可联网统筹结算。

就医前请到门诊收费窗口关联“异地医保”身份，再到护士站挂号就医，就医后到医保窗口审核，最后到门诊收费窗口缴费。

三、我院为苯丙酮尿酸症定点救助医院，救助资格认定流程的申请同“门诊慢病”；因预防接种异常反应导致残疾的 0-6 周岁（含 6 周岁）参保儿童，以及患有听力语言残疾、脑瘫、智力残疾、孤独症、肢残、低视力的 0-17 周岁（含 17 周岁）参保儿童，经二级以上公立定点医疗机构诊断证明符合康复治疗条件的，将其在定点康复医疗机构发生的符合条件的康复项目和医疗费用纳入居民医保支付范围，参照门诊慢性病管理。

省、市医保患者住院指南

1、参保人实名就医，符合住院标准，首先持入院通知单到相应楼层护士站办理入院，其次持社保卡（电子医保码）、身份证到护士站或收费处办理医保身份联网手续（验证确认医保患者身份）。

2、住院期间请携带好社保卡等身份证明，以便核实身份；及时关联医保，出院结算前不能在门诊使用社保卡（电子医保凭证）。

3、住院后要积极配合医生进行治疗，使用自费药品、高值耗材及实施费用较高的医疗项目，需签署相应的知情同意书。

4、医保患者出院结算时，医师根据病情下达出院医嘱，值班护士审核、医保办审核后，在护士站指导患者用山东省妇幼保健院随手付小程序结算或一楼住院处结算。

5、出院证明盖章、结算发票、费用明细去一楼住院处盖章、打印。

6、新生儿没有起名，住院时登记为“某某之子（女）”出院时全额缴费不结账。落户后，到户口所在地或居住地的社保中心参保，保费生效后持新生儿科填写《在院患者基本信息补充（修改）更名申请》，至住院部修改为参保新生儿的姓名，关联医保身份，医保窗口审核费用，住院部结算报销。

7、出院带药：限口服药品3-7天用量

8、以下情况不予按医保结算：

酗酒、自杀自残、吸毒、打架致伤，交通事故等由第三方支付医疗费用。

新生儿落地参保报销指南

根据新生儿落地参保原则，请按以下流程为您住院的宝宝办理居民医疗保险，出院结算方可以宝宝的个人医保身份享受医保报销：

1、办理住院时注意：

（1）宝宝可以“xxx之子或之女”办理住院；

（2）住院时已取好名字（须：落户口用名），可以宝宝名字办理；

2、当您在拿到《新生儿出生证明》后：

（1）办理宝宝落户手续；

（2）请及时到户口所在地或居住地人社或医保中心缴纳含住院当年医疗保险费，新生儿自出生之日起６个月内参保缴费的（且生效），自出生之日起享受居民医保待遇；超过６个月参保缴费的，自缴费次月起享受居民医保待遇。

3、保费生效后，先到新生儿科填写《在院患者基本信息补充（修改）更名申请》，再到住院部修改为宝宝参保的名字，关联“居民医保”身份，按正常程序办理医保审核、结算报销手续。

4、户口在非济南地区的，请到当地办理落户和参保手续（符合济南参保条件的也可在济南参保）。省内异地可直接联网报销结算；跨省异地按当地规定办理医保就医备案手续，以便出院时联网结算或自费结算回当地医保审核报销。

异地医保报销指南

一、门诊就医（包括职工、居民医保患者）：

1、“省内异地”临时居住人员为免备案，门诊可直接联网结算。

“省内异地”长期居住、“跨省异地”门诊就医人员，均需办理异地就医备案。就医前请持医保卡或者电子医保凭证到门诊结算窗口关联“省内异地”“跨省异地”身份，再到护士站挂号就医,可在诊间直接结算或持指引单至收费处结算。

“省内异地”长期居住、跨省异地门诊慢特病就医人员，均需办理异地就医备案。就医后到医保窗口审核，最后到门诊结算窗口缴费。

二、住院就医（包括职工、居民医保患者）：

1、“省内异地”临时居住人员为免备案；“省内异地”长期居住就医人员，省级需从爱山东APP、“鲁医保”支付宝小程序办理，市级需从济南市医疗保障局官网、“济南医保”微信小程序、公众号和支付宝小程序办理。出院结算执行就医地目录参保地政策。

2、“跨省异地”就医人员均需通过国家医保服务平台APP、微信小程序等全国统一线上渠道办理异地备案。出院结算执行就医地目录参保地政策。

出院时未完成备案的，按属地管理，出院自费结算，请带好病历、发票、费用清单、住院证明等到参保地医保局审核报销。

医院名称：山东省妇幼保健院

定点编码：H37010200024